第257章 超越时代的抢救
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第257章 超越时代的抢救 附一院。 项目组的所有人都跟来了。 这段时间，大家天天一起做实验，又一起经历了被抄袭事件，在情感上早就跟家人一般无二。 杨煦开车的时候打着电话，提前就让刘建邦主任在电话里向他们两个同步患者的情况。 其他组员知道自己帮不上什么忙，就只能在心中默默祈祷。 一定要平安，一定要平安啊…… 下车后，江河大步流星地走向重症医学科，陈浩等人紧随其后。 几位主治医生看到江河，立刻停下脚步打招呼。 “江主任，您回来了。” “江主任好。” 果然是好事传千里。 江河的称呼再次升级，从江组长变成了江主任。 不过现在的江河肯定没心情跟大家寒暄。 他迅速向前，几乎小跑了起来。 刷开门禁，踏入icu。 顾亦舟站在二号病床外。 他眼眶通红。 看到江河的一瞬间，就像是看到了救世主：“老大……你来了……” 江河拍了一下他的肩膀，直接推门走进病房。 刘建邦主任正站在床尾，盯着监护仪，眉头紧皱。 几个值班医生在床两侧忙碌，不断推注着药物。 滴—— 滴—— 监护仪的声音如此刺耳。 这或许是现代黑白无常的声音…… 血氧饱和度的数值，在72%到75%之间跳动。 江河径直走到床头。 看监护仪。 看床旁胸片。 他迅速分析，迅速诊断： 双肺弥漫性大片状浸润影，透亮度极度降低。 呈白肺症状。 立刻按压了一下女孩的胸廓，感受呼吸机送气时的阻力，而后道： “重度ards（急性呼吸窘迫综合征），气道峰压已经突破40 cmh2o，肺顺应性极差，发生了严重的肺实变。” “刘主任，现在的呼吸机参数保不住她了，马上准备上ecmo，同时把呼吸机调成超保护性通气模式。” 刘建邦摇头：“上不了。” “为什么？” “全院唯一的一台ecmo，两个小时前刚给心外科推走了，一个患者爆发性心肌炎，心肌大面积坏死，现在全靠那台机器代替心脏泵血，撤下来，上面那个立刻就死。” 全场沉默。 杨煦站在江河旁边，同样神色肃然。 巧妇难为无米之炊。 如果没有设备。 救不了啊，完全救不了…… 江河问：“老师，能借到吗？” 杨煦沉重道：“不好说，这设备……还没有普及开来，我问问王正初，看看他们那边有没有。” “好。” 江河转身走出病房。 他也要开始摇人了。 08年，有一个地方，绝对有这个设备。 ——羊城呼吸疾病研究所（呼研所）。 这是钟老带出来的团队。 羊城经历过非典洗礼，此时的呼研所，是华南乃至全国呼吸系统急重症的绝对权威。 在找林厅长要电话号码的时候，江河心中也在庆幸。 若不是自己刚刚在国际上取得的声望，和国家863计划的背书，在完全没有任何关系的情况下打电话给呼研所要设备，估计还要走一波流程。 可事出紧急，流程走完，患者肯定也没救了…… 几分钟后。 电话接通。 “您好，我是附一院肝胆外科，江河。” 电话那头的值班医生愣了一下，这个名字这两天在国内医学界如雷贯耳： “江医生？您有什么事？” “我这里有一名极重度ards患者，附一院的ecmo正在运转，患者撑不过今晚，我知道你们所里有用于临床科研的备用移动ecmo，我需要借调一台，连同灌注师团队，现在。” 对方迟疑了：“江医生，跨院调配ecmo，需要医务处上报，甚至需要卫生厅的批文……” “你跟上面申请一下，就说是我需要，患者才二十出头，双肺实变，极度缺氧，耽误一分钟就是不可逆的脑损伤，麻烦你立刻向所长请示。” 不到两分钟，电话被转接到了呼研所当班副所长那里。 对方听闻是江河求援，考虑到江河目前的身份地位，最终决定： “江主任，钟老定过规矩，救命的事不用走死流程，机器和耗材已经在装车，灌注师团队三分钟内出发，急救车拉警报，预计四十分钟后抵达附一院。” “多谢。” 挂断电话，江河重新回到病房。 杨煦也正回来，摇头道：“市一院没有。” 江河说：“没事，呼研所的备用机在路上了，四十分钟到。” 听闻此言。 刘建邦愣住。 跨院借调ecmo，一个电话就搞定了？ 好吧，也就是江河了，自己的话估计是没这个面子的。 但是…… 刘建邦看了一眼监护仪：“四十分钟……她现在的血氧只有70%，撑不到四十分钟吧？” “听我的，有机会。” 江河擦干手，戴上无菌手套，直接接管了抢救的指挥权。 新上任的副主任医师，在附一院，再次展现出了强悍的临床统治力。 “所有人，俯卧位通气。” 江河下达了第一个激进指令。 对于插满管子的极危重患者来说，翻身成俯卧位是一个高风险操作，极易导致各种导管脱出。 但在没有ecmo的情况下，这是唯一能改善背侧肺泡通气血流比例失调的方法。 “一床护士固定气管插管，二床护士看好中心静脉导管和动脉鞘，刘主任，你负责监护仪。” “听我口令，一、二、三，翻！” 几人动作整齐划一，将女孩翻转成俯卧位，垫好软枕。 刘建邦道：“血氧饱和度没有上升，血压在掉。” 江河走到呼吸机前看了一眼。 当即决定采用【肺保护性通气策略】。 “潮气量降到极限的4毫升每公斤体重，呼吸频率调高到每分钟35次，peep（呼气末正压）给到18。” 这种参数违反直觉。 小潮气量会导致二氧化碳潴留，引发呼吸性酸中毒。 “江河，二氧化碳分压会飙升的，ph值会垮掉。”刘建邦提醒。 “允许性高碳酸血症，现在要保氧合，静脉推注氨丁三醇50毫升，去甲肾上腺素微量泵调到0.8微克每公斤每分钟，肾上腺素以0.05微克每公斤每分钟起泵，维持脑灌注。” “是！” 时间一分一秒地流逝。 药物的精准微调就像是在走钢丝…… 多一毫克，心脏承受不了。 少一毫克，血压瞬间崩盘。 江河站在床旁，眼睛没有离开过监护仪，全凭一手经验把控。 当然，杨煦也在一旁辅助着。 师徒二人配合默契无间，让众人目瞪口呆。 十五分钟过去。 女孩的血氧勉强维持在了75%的生死线上。 就在大家稍微松了一口气的瞬间。 监护仪突然发出一声长鸣。 心电波形瞬间变成了一条直线，血压数值直接消失。 缺氧性心搏骤停。 “平躺！翻过来！”江河厉声道。 众人立刻将女孩重新翻回仰卧位。 江河直接单膝跪在了病床上，跨立在女孩身侧，双手交叠，掌根压在她的胸骨中下段。 开始心肺复苏！ “01、02、03、04……” 江河每一次下压深度都在5到6厘米之间。 保证胸廓的完全回弹，频率也稳定在每分钟110次。 江河迅速道：“静推肾上腺素1毫克，拿冰帽给她戴上，冰袋敷两侧颈动脉和腹股沟，尽最大可能降低脑部代谢。” 护士立刻分头推药、加冰袋。 “心室停搏，不可电击心律，继续推肾上腺素，三分钟一次！” cpr是一项极耗体力的工作。 指南要求每两分钟更换一次按压者，以保证按压质量。 于是江河道：“刘主任，组织所有人轮换，每两分钟换手，按压深度和频率必须跟我保持一致，谁体力不支立刻喊！” 病房里的医生们迅速排成一列。 江河打头，随后是杨煦、刘建邦，以及另外两名年轻医生。 大家轮番上阵。 刘建邦在轮换的间隙看着江河的抢救，心中微惊。 江河的按压深度，似乎比目前国内通用的心肺复苏指南要求的更深。 但他敏锐地察觉到，按压时患者股动脉传导出的搏动感却出奇的好，脑灌注效果显然更优。 事实上，这又是一个足以改写指南的地方。 在08年，国际通用的心肺复苏指南，对按压深度的要求都还停留在4到5厘米。 因为这个时代的大多数临床医生，都怕用力过猛，按断患者的肋骨，引发医疗纠纷或二次损伤。 潜意识这么一收力，导致实际按压深度往往连4厘米都达不到。 江河现在采用的5到6厘米深度，以及每分钟110次的高频按压，是超越时代的，更先进的方法。 这套理念， 直到几年后才会被aha（美国心脏协会）正式写入全新的国际医学指南里。 但在今夜的附一院。 江河管不了那么多了，先拿出来用再说！ 玻璃门外，顾亦舟身体颤抖。 周围，项目组的大家都在陪伴着他，但同时也揪着心啊。 ——一定要救下来啊，老大！ 四十分钟…… 五十分钟…… 一小时。 按压在持续，抢救在持续。 江河和杨煦的后背已经完全湿透，每一次换手都需要精密配合，以确保心脏泵血不间断。 “呼研所的车到哪了？”江河在轮换间隙喘息着问道。 刘建邦脸色极其难看：“堵在高架上了，应急车道被几辆私家车占死，交警正在疏通。” “还要多久？” “不知道，只能说尽快……” 江河咬牙道：“继续压，不能停，她已经到极限了，瞳孔开始出现散大的趋势！坚持住！” 绝望。 开始渐渐蔓延。 刘建邦心中酸涩，他见过太多这样的场景。 人力有尽时，医学不是万能的。 他们已经做到了极致，做到了能做的一切。 “江主任……算了吧。”一名护士眼圈红了，小声说道。 “安静。” 江河的声音听起来十分冷静。 但熟悉他的人都知道，这个时候的他，其实已经趋近于偏执了。 ——必须把人救下来。 就在这时，icu气密门终于被打开！ 两名呼研所医生，推着一台轮式ecmo主机和膜肺耗材，满头大汗地冲了进来。 走在最前面的是带队的李主任，他脸色通红道： “车堵死了……我们从车上把轮式推车卸下来……一路推过来的！整整两公里！” 李主任大口喘息着，身后的灌注师同样浑身湿透，显然这一路狂奔耗尽了他们的体力。 江河立刻道：“肝素化，静脉注射肝素钠5000单位，准备v-a ecmo！立刻启动ecpr（体外心肺复苏）！” 灌注师团队立刻顶着疲惫开始管路预冲。 生理盐水快速充盈整个体外循环管路，排空气泡。 “穿刺包。” 江河接手了最后的关键步骤。 在女孩的右侧腹股沟区迅速消毒铺巾。 患者此时根本没有自主脉搏。 他食指和中指并拢，在股三角区轻轻按压，凭借着杨煦胸外按压心脏时传导过来的微弱人工脉搏，精准定位。 股静脉，进针！ 暗红色的静脉血瞬间顺着穿刺针尾端涌出。 一针见血！ “导丝。” 接过导丝，送入血管。 拔出穿刺针，沿着导丝推入扩张器。 由于患者血管极度塌陷，江河手部猛然发力，逐级扩张通道。 最后将引血插管顺着导丝推入下腔静脉。 紧接着，再次定位旁边的股动脉。 同样是盲穿。 进针，伴随着杨煦胸外按压的节奏，紫黑色的动脉血微弱地搏动着溢出。 送导丝，扩张，置入回血插管。 整个置管过程，耗时不到五分钟。 “管路连接。” 江河后退一步。 灌注师迅速将患者身上的插管与ecmo管路无水对接。 “确认无气泡，开泵。” 离心泵低沉嗡鸣。 静脉血从股静脉被抽出，顺着管路流入膜肺。 几秒钟后，血液变成了鲜红色的富氧血。 富氧血顺着另一条管路，从股动脉逆向重新泵回女孩的体内，强制维持全身灌注！ 病房里的所有人屏住呼吸，死死盯着监护仪。 三十秒后。 监护仪上，数值从70%开始跳动。 75%…… 82%…… 91%…… 最终，夹在患者脚趾上的血氧探头，数值停留在98%。 而随着富氧血液重新灌注心脏的冠状动脉，心脏在ecmo的支持下，竟然奇迹般地出现了自主搏动。 虽然还需要持续的正性肌力药物支持，但最致命的危机，解除了。 看着这不可思议的数值， 刘建邦长长地吐出一口浊气。 呼研所带队的李主任也抹了一把冷汗。 门外，顾亦舟透过玻璃窗见到此情形，双腿一软，直接跪倒在地。 陈浩紧紧抱住他：“没事了，没事了，老江把她救回来了，救回来了……” 杨煦也安心道：“干得漂亮，辛苦了，去休息吧，这里有我们。” 然而，江河眉头依然紧皱。 还不能休息…… 抢救，远未结束！ 按照08年现行的国际ecmo救治指南，v-a构型成功运转，患者生命体征恢复平稳，急救到这一步就已经算大获全胜了。 但作为重生者，江河深知这份时代指南的缺陷。 女孩的心脏确实在富氧血的灌注下恢复了跳动，可她的双肺依然是无法氧合的实变白肺！ 这意味着，恢复搏动的自身心脏，会把毫无氧分的黑血射入主动脉弓，直冲大脑。 而ecmo泵入的富氧血，却只能在血流对冲下勉强灌注下半身。 上半身缺氧，下半身富氧。 ——南北综合征（harlequin syndrome）。 在这个年代，这个名词对国内临床来说还太过前沿。 如果真按现行指南走，等医生们发现患者脑缺氧的时候，女孩早就遭受不可逆的损伤，彻底脑死亡了…… 所以。 必须打破常规，在合理的范围内提前改写指南！ 江河脑海中飞速检索着合适的借口。 最终定格在澳洲重症医学老牌核心期刊《ahesia and intensive care》上的一篇前沿论文。（附1） 有了这篇论文做挡箭牌，这番超前预判在逻辑上就站得住脚了。 以前是遇事不决柳叶刀。 这次上临床，只能遇事不决aic了！ 想好了完美的退路，江河猛地抬起头，沉声下令： “各位，现在还不是松懈的时候！重新准备穿刺包，备右颈内静脉导管！” “立刻准备y型分流接头和限流管钳，在现有的动脉回流管上分出一支，打进颈内静脉！” “我要搭建v-a-v ecmo构型，阻断南北综合征！”